Перевірити за полісом ОМС які послуги надано. Перелік послуг з ОМС: безкоштовне обслуговування, планова операція. Дослідження для чоловіків

Надання медичної допомоги в рамках полісу ОМС гарантує можливість перевірки складу та якості окремих видівпослуг та процедур. З недавніх пір така можливість стала доступна в електронної формишляхом використання сервісу «Особистий кабінет застрахованої особи», розміщеного на порталі держпослуг, а також різних територіальних порталах. Як перевірити медичні послуги? Що робити у випадку, якщо вдалося виявити послуги, які не надавалися? На ці та інші питання постараємося відповісти у цій статті.

Як перевірити надані види медичної допомоги з полісу ЗМС?

Перехід на систему індивідуального інформування громадян про надані послуги та їхню вартість дозволив налагодити контроль якості надання послуг медичної допомоги. Електронний сервіс «Особистий кабінет застрахованої особи» доступний для громадян РФ, які мають верифікацію на офіційному порталі держпослуг, і дозволяє отримати відомості про склад та вартість наданих видів допомоги з ОМС. Для мешканців окремих регіонів також доступні територіальні електронні ресурси, що дають змогу отримати розширену інформацію. Основна мета таких сервісів - інформування застрахованих громадян, які отримують допомогу з полісу ЗМС – реалізується у таких напрямках:

• Шляхом перевірки особистої інформації про громадян: персональних даних, відомостей про номер виданого медичного полісу, контактної інформації, найменування поліклініки;
• Шляхом внесення відомостей про наявні та перенесені захворювання, травми та інші медичні показники (група крові, можливі алергічні реакції тощо);
• Шляхом отримання даних про всі види медичної допомоги, надані громадянинові з січня 2015 року, а також вартість їх послуг під час відшкодування за рахунок фонду обов'язкового медичного страхування.

Інформація щодо наданих видів медичних послуг надається у вигляді виписки, яка формується на запит користувачів ресурсу. Ця виписка використовується з інформаційними цілями, а також для контролю за складом та обсягом наданої медичної допомоги населенню. Крім цього, електронний сервіснадає додаткові можливості щодо планування подій та заходів, пов'язаних з наданням медичних послуг. Ведення подібного календаря-плану дозволяє отримувати інформацію про майбутню процедуру у вигляді нагадування, що отримується за електронній пошті. Крім того, такі послуги можуть допомогти.

Контролює перелік послуг, наданих за полісом ЗМС

Перевірка конкретних видів послуг, наданих за програмою ЗМС, може встановити наявність процедур або заходів, які громадянин насправді не отримував. Цей факт може свідчити або про технічну помилку при формуванні відомостей бази даних, або про навмисне спотворення інформації для отримання відшкодування за рахунок ФОМС.

При виявленні зазначеної невідповідності громадянин має право звернутися за роз'ясненням до місцевої установи Територіального фонду обов'язкового медичного страхування, або страхову компанію, що видала поліс ЗМС До звернення необхідно додати витяг з переліком послуг, зафіксованих у базі даних, а також докази неотримання заявлених видів допомоги.

За наявності підстав Територіальний фонд має право проводити позапланові перевірки як страхової компанії, і медустанови. При встановленні технічної помилки відомості бази даних будуть актуалізовані. Якщо за підсумками перевірки буде виявлено порушення у порядку надання громадянам медичної допомоги та отримання коштів федерального бюджету, то винні юридичні особибудуть притягнуті до відповідальності.

Власник полісу обов'язкового медичного страхування (ЗМС) може розраховувати на проходження всіх необхідних обстежень у рамках чинної програми страхування. Відповідно до закону № 323-ФЗ від 21.11.2011 «Про основи охорони здоров'я громадян у РФ», кожна застрахована особа має право на отримання медичної допомоги у гарантованому обсязі на безоплатній основі відповідно до умов страхового договору. Чи всі аналізи ЗМС безкоштовні і що входить до цього списку?

Хто платить за безкоштовні аналізи

Медичне обслуговування в рамках полісу ОМС є безкоштовним лише для його власника. Щодо лікарень та поліклінік, які надають амбулаторне та стаціонарне лікування застрахованим особам – кожна з цих медустанов зобов'язана сплатити такі витрати:

• обслуговування спеціального обладнання та усунення несправностей;
• оплата праці медичним працівникам;
• закупівля необхідних реагентів, інструментів та препаратів.

Усі перераховані витрати на страховці покриваються рахунок федерального фонду обов'язкового соціального страхування (ФОМС).

Правила отримання безкоштовних аналізів

Отримання тієї чи іншої медичної послуги з полісу ЗМС має бути обґрунтованим. Коли виникає потреба у проведенні будь-яких обстежень, треба діяти так:

• відвідати поліклініку разом із полісом ЗМС;
• звернутися до спеціаліста потрібного профілю;
• отримати направлення для проведення безкоштовних аналізів.

Хворий не може самостійно вирішувати, які дослідження потрібно пройти – це визначає лікар. Усі заходи, які призначаються фахівцем, робляться безкоштовно у цій поліклініці. Якщо клініка не має можливості провести якесь дослідження, пацієнт прямує до іншого медичного закладу.

На замітку! При проходженні курсу лікування в умовах стаціонару в рамках програми ЗМС хворий має право на безкоштовне отримання всіх медичних послуг.

Як пройти обстеження в іншому регіоні

Обсяг медичних послуг за договором страхування має деякі територіальні обмеження. За межами свого регіону застрахований отримує медичну допомогу на умовах базової програми, що діє по всій країні. У межах свого регіону він обслуговується за програмою, затвердженою територіальним фондом обов'язкового медстрахування (ТФОМС), яка охоплює ширший перелік послуг.

Правила отримання медичної допомоги з ОМС в іншому регіоні:

• під час від'їзду поліс має бути із собою — краще сфотографувати його та зберегти фото на телефоні, щоб можна було пред'явити його медпрацівникам хоча б у такому вигляді;
• коли відмовляють у проведенні того чи іншого дослідження на безоплатній основі, пояснюючи це тим, що це не передбачено базовою програмою, необхідно зазирнути до ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ від 29.11.2010 «Про обов'язкове медичне страхування в РФ» (далі – ФЗ № 326). Якщо базова програма не передбачає цей вид обстеження, то відмова правомірна;
• коли в державній установівідмовляються обслуговувати – телефонуйте до регіонального ТФОМС. Телефон можна знайти на сайті федерального ФОМС. Це незаконно;
• коли медпрацівники стверджують, що працюють лише з конкретними страховиками – це також неправомірно, оскільки поліс діє по всій країні.

Корисно знати! Аналізи – це профілактичний захід, отже страховий випадок. Це регламентується ст. 3 ФЗ № 326. Відповідно до закону безкоштовні дослідження для уточнення діагнозу повинні проводитись по всій території РФ.

У разі виникнення незрозумілої ситуації телефонуйте до своєї страхової компанії – там підкажуть як треба діяти. Телефон знаходиться на зворотній стороніполіс.

Які аналізи можна здати за ЗМС безкоштовно

Проблема в тому, що повного та вичерпного переліку безкоштовних досліджень з ОМС не існує. Фахівці часом і самі не знають, чи потрапляє те чи інше дослідження під програму страхування. Це пов'язано з тим, що діагностика різних захворювань часом потребує індивідуального підходу. Для встановлення конкретного діагнозу ламати голову над цим питанням немає необхідності – достатньо зазирнути до стандартів медичної допомоги.

Ремарка: стандарти медичної допомоги – це вибір мінімальних ефективних заходів для діагностики та лікування того чи іншого захворювання.

Щоб дізнатися, чи передбачений якийсь вид дослідження програмою ЗМС, необхідно:

1. Заглянути у ст.35 ФЗ № 326. Наприклад, якщо необхідно діагностувати чи спостерігати захворювання ока та його придаткового апарату (наприклад, астигматизм) – це входить до ЗМС-програми.
2. Далі шукаємо стандарт медичної допомоги з цього захворювання на сайті МОЗ РФ. Обираємо підрозділ «Хвороби ока та його придаткового апарату» та шукаємо Наказ МОЗ «Про затвердження стандарту первинної медико-санітарної допомоги при астигматизмі». Відкриваємо його та шукаємо у номенклатурному переліку потрібну позицію.

Зразковий перелік стандартних аналізів з ОМС 2020:

Повний перелік аналізів з ОМС у 2020 році ви можете.

За еко

Приблизно сьома частина сімейних пар РФ що неспроможні зачати дитини шляхом природного запліднення. Найчастіше це зумовлено особливостями фізіологічної будови репродуктивних органів чи банальною несумісністю партнерів. На щастя, держава пропонує вирішувати цю проблему, надаючи квоту на ЕКЗ, під яку потрапляють представники обох статей, хворі на безпліддя.

Щоб стати батьками завдяки екстракорпоральному запліднення за програмою ЗМС, необхідно пройти медичне обстеження.

перелік необхідних списоканалізів для ЕКЗ з ОМС 2020:

• загальний та біохімічний аналіз крові та загальний аналізсечі;
• флюорографічне обстеження;
• забір крові для визначення резус-фактора та групи;
• гістероскопія та пайпель-біопсія;
• взяття мазків на склад мікрофлори з піхви та сечовипускального каналу;
• гемостазіограма;
• аналіз крові на гомоцистеїн;
• гормональна панель: дослідження рівня гормонів: пролактину, ТТГ, Т4, при порушенні менструальної функції – ФСГ, кортизол (важливо для виключення фактора стресу), естрадіол, метанефрін та норметанефрін.
• забір крові на виявлення TORCH інфекцій (сифіліс, ВІЛ, гепатити, герпес);
• ПЛР вагінальних виділень на вірус герпесу та цитомегаловірус;
• мікробіологічний аналіз на хламідіоз, мікоплазму, уреаплазму також входить до полісу ЗМС з ЕКЗ;
• цитологія мазка із шийки матки та цервікального каналу;
• виявлення антитіл до вірусу краснухи;
• УЗД органів малого тазу та щитовидної залози;
• УЗД молочних залоз – до 35 років, мамографія – після 35 років;

Дослідження для чоловіків:

• аналіз крові на TORCH інфекції;
• спермограма;
• ПЛР виділень із сечівника на вірус герпесу та цитомегаловірус;
• поліс ОМС також входить посів або ПЛР на хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз;
• взяття мазків на флору з уретри;
• забір крові на резус-фактор та групу.

Термін придатності результатів перерахованих вище досліджень від 3х місяців до одного року. Якщо до процедури мали місце невдалі спроби ЕКЗ або перервані вагітності, партнерам рекомендується пройти дослідження крові на каріотип.

Докладно про всі розібрані в окремих статтях на нашому сайті.

При вагітності

Майбутні мами також мають право на аналізи з полісу ЗМС. Для цього необхідно стояти на обліку в жіночій консультації та регулярно відвідувати свого акушера-гінеколога.

До переліку стандартних досліджень входять:

• клінічні аналізи крові та сечі;
• біохімічний аналіз крові;
• аналізи на алергени (за наявності шкірних реакцій та реакцій слизових)
• дослідження виявлення інфекційних недуг;
• виявлення антитіл до вірусних інфекцій – кору та краснуху;
• забір крові на резус-фактор та групу;
• забір крові на TORCH інфекції;
• гормональна панель: ХГЛ, естроген, прогестерон, пролактин.

Якщо лікар бачить необхідність проведення якихось додаткових досліджень, вони проводяться на платній основі тільки тоді, коли в клініках, що надають послуги за ЗМС програмі, немає відповідного обладнання, інструментів або реагентів.

Правила повернення грошей

Трапляється, що застрахована особа здає низку аналізів з власної ініціативи, щоб не гаяти часу на відвідування поліклініки. Відповідно, оплата за проведені дослідження провадиться з його власної кишені. У такій ситуації обґрунтувати необхідність надання медичних послуг на безоплатній основі дуже складно. Шанс повернути витрачені гроші все ж таки є, проте для цього необхідно вчинити наступним чином:

• зберегти всі квитанції щодо оплати медичних послуг, наданих на платній основі;
• принести їх у страхову компанію та з'ясувати, чи попадає проведення дане дослідження під програму ЗМС;
• якщо здані аналізи входять до переліку безкоштовних, потрібно написати заяву на повернення коштів та вказати в ньому реквізити свого банківського рахунку для повернення грошей.

Вищеописаний алгоритм має дію лише тоді, коли на руках у хворого буде направлення від лікаря на платну здачу аналізів. В іншому випадку повернути витрачені кошти практично неможливо, адже держава не може оплачувати всі дослідження, проведені без спрямування, і лише на підставі власної ініціативи застрахованої особи.

Важливо! Для того, щоб довести свою правоту, насамперед потрібно знати свої права. Якщо лікар або страховик наполягає на тому, що необхідний аналіз не входить до програми ЗМС, це можна перевірити на сайті територіального ФОМС або звернутись до нормативним актам. Деякі недобросовісні медпрацівники свідомо спрямовують хворих на платні аналізи, і одержують після цього свою частку.

Висновок

Резюмуючи вищевикладене, напрошується такий висновок: практично всі аналізи, що призначаються лікарем, можуть проводитися на безоплатній основі, адже якогось вичерпного переліку просто не існує. Фахівець діє згідно із загальноприйнятими нормами та стандартами – якщо для підтвердження діагнозу потрібно провести певне дослідження і це підкріплюється законодавчим актом, Це не йде врозріз з умовами обов'язкової програми страхування.

Пацієнт у свою чергу повинен: знати свої права, як застрахованої особи, вміти знаходити цікаву інформацію в законодавчій базіі на сайтах, мати при собі поліс та вирішувати все спірні питанняіз страховиком.

Докладніше про систему та ваші права ви можете дізнатися з нашої наступної статті.

Прохання оцінити пост та поставити лайк.

Завжди на зв'язку наш юрист, який може надати повний захист ваших інтересів у різних життєвих ситуаціях. Запишіться на безкоштовну консультацію у спеціальній формі прямо зараз.

Громадянам Росії державою гарантується безплатна медична допомога. На руки людям видається поліс – документ, що уособлює підтримку державної системиохорони здоров'я у разі захворювання.

А що він насправді означає? Які види послуг у клініці зобов'язані надати без додаткової оплати, а за які доведеться заплатити самостійно? За яких обставин проводиться безкоштовне медичне обстеження? Давайте розберемо всі питання докладно.

Про безкоштовну медицину

У 41 статті Конституції РФ перераховані гарантії громадянам країни з боку держави. Зокрема там говориться:

«Кожен має право на охорону здоров'я та медичну допомогу. Медична допомога у державних та муніципальних установахохорони здоров'я надається громадянам безплатно за рахунок коштів відповідного бюджету, страхових внесків, інших надходжень».

Таким чином, перелік безкоштовних медичних послуг має визначатись відповідними державними органами, тобто системою охорони здоров'я. Відбувається це на двох рівнях:

• федеральному;
• регіональному.

Важливо! Бюджетний фонд в розвитку медичних установ формується з допомогою кількох джерел. Одним із них є податкові надходження від громадян.

Які види послуг гарантуються державою

З огляду на чинних законодавчих актів пацієнтам гарантовано декларація про такі види медичного обслуговування:

• екстрене (швидка допомога), зокрема спеціальна;
• амбулаторне лікування, зокрема обстеження;
• послуги стаціонару:
  • гінекологічні, у зв'язку з вагітністю та пологами;
  • при загостренні недуг, звичайних та хронічних;
  • у випадках гострих отруєнь, При отриманні травм, коли необхідна інтенсивна терапія, пов'язана з цілодобовим спостереженням;
• планова допомога у стаціонарних умовах:
  • високотехнологічна, зокрема з використанням складних, унікальних методів;
  • медичне обслуговування громадян із невиліковними недугами.

Важливо! Якщо захворювання не підпадає під один із варіантів, за медичні послуги доведеться заплатити.

Лікарські кошти видаються за рахунок бюджету людям, які страждають на такі види захворювань:

• скорочують термін життя;
• рідкісними;
• що призводять до інвалідності.

Увага! Повний та докладний перелік препаратів затверджується урядовою постановою.

Вам потрібна з цього питання? та наші юристи зв'яжуться з вами найближчим часом.

Нове у законодавстві з 2017 року

В урядовій ухвалі від 19.12.2016 N 1403 наведено більш детальне розшифрування медичних послуг, що надаються без стягнення плати. Зокрема, розшифровується первинна медико-санітарна допомога. Вона розбита на підвиди. А саме первинна:

• долікарська;
• лікарська;
• спеціалізована.

Увага! У рамках програми до переліку наданих безкоштовно додано паліативну медичну допомогу.

Крім того, у тексті документа наведено перелік спеціалістів-медиків, на яких поширюється обов'язок обслуговувати пацієнтів без стягування грошей.

До них відносяться:

• фельдшери;
• акушери;
• інші медпрацівники із середньою спеціальною освітою;
• лікарі всіх профілів, включаючи докторів сімейної медицини та педіатрів.

Увага! Документ містить перелік захворювань, лікувати які лікарі зобов'язані безкоштовно.

Медичний поліс

Документ, що гарантує допомогу хворим, називається полісом обов'язкового медичного страхування (ОМС). Цей папір підтверджує, що пред'явник застрахований державою, тобто зобов'язані надати послуги всі фахівці, перелічені вище.

Важливо! Поліс ЗМС мають право оформити як громадяни РФ. Він видається (за невелику плату) іноземцям, які постійно проживають у країні.

Поліс ОМС має такий змістовий зміст:

• громадянину гарантує медичну підтримку;
• медорганізації сприймають його як ідентифікатор клієнта (за нього лікарні перерахують кошти з Фонду ЗМС).

Важливо! Описуваний документ видається лише ліцензованими страховими компаніями. Їх можна змінювати, але не частіше одного разу на рік (до 1 листопада поточного періоду).

Як отримують поліс ЗМС

Видають документ відповідні підприємства, які у рамках законодавства РФ. На офіційних сайтах регулярно друкується їхній рейтинг, що дозволяє громадянам визначитися з вибором.

Щоб видали поліс ЗМС, необхідно надати мінімальну кількість документів.

А саме:

• для дітей віком до 14 років:
  • свідоцтво про народження;
  • паспорт батька (опікуна);
  • СНІЛЗ (якщо є);
• для громадян старше 14 років:
  • паспорт;
  • СНІЛС (за наявності).

Важливо! Для громадян РФ поліс діє безстроково. Тимчасовим документом забезпечуються лише іноземці:

• біженці;
• тимчасово проживають у країні.

Правила заміни полісу ЗМС

У деяких ситуаціях документ належить змінювати на новий. До таких відносяться такі:

• при переїзді до регіону, де страховик не працює;
• у разі заповнення паперу з помилками чи неточностями;
• при втраті або псуванні документа;
• коли він став непридатним (застарів) і неможливо розібрати текст;
• у разі зміни персональних даних (заміжжя, наприклад);
• у разі планового оновлення зразків бланку.

Увага! Новий поліс ЗМС видається без внесення плати.

Що входить у безкоштовне обслуговування з полісу ОМС

У п. 6 статті 35 Федерального закону№ 326-ФЗ наведено повний перелік безкоштовних послуг з медичного полісу, що надаються власникам документа. Вони надаються у:

• поліклініці;
• амбулаторії;
• стаціонарі;
• швидкої допомоги.

Завантажити для перегляду та друку:

На що можуть розраховувати власники полісу ЗМС

Зокрема, пацієнти мають право на безоплатну медичну допомогу та лікування у таких ситуаціях:

Стоматологи, як і інші фахівці, зобов'язані працювати з клієнтами без оплати.

Вони надають такі види допомоги:

• лікування карієсу, пульпіту та інших захворювань (емалі, запалень тіла та коріння зуба, ясен, сполучних тканин);
• хірургічне втручання;
• вивихи щелеп;
• профілактичні заходи;
• дослідження та діагностика.

Важливо! Дітям без внесення плати надаються послуги:

• для виправлення прикусу;
• зміцнення емалі;
• лікування інших уражень, не пов'язаних із каріозними.

Як застосовувати поліс ОМС

З метою організації лікування пацієнтів їх прикріплюють до поліклініки. Вибір медичного закладу надається на відкуп клієнта.

Він визначається:

• зручністю відвідування;
• місцем розміщення (поряд із будинком);
• іншими факторами.

Важливо! Міняти медичний заклад дозволено не частіше ніж раз на рік. Винятком є ​​зміна місця проживання.

Як «прикріпитися» до поліклініки

Зробити це можна за допомогою страховика (вибрати установу при отриманні полісу) або самостійно.

Для прикріплення до поліклініки слід піти до закладу та написати там заяву. До паперу прикладаються копії таких документів:

• посвідчення особи:
  • паспорти для громадян старше 14 років;
  • свідоцтва дитини молодше 14 років про народження та паспорти законного представника;
• полісу ЗМС (необхідний і оригінал);
• СНІЛСу.

Важливо! Відмовити у прикріпленні до поліклініки на законних підставах можуть громадяни, прописані в іншому регіоні, якщо установа переповнена (перевищена гранична норма пацієнтів).

У разі відмови слід вимагати його оформлення у письмовій формі. На медзаклад можна поскаржитися в МОЗ РФ або Росздравнадзор.

Візит до лікаря

Щоб отримати допомогу спеціаліста, необхідно записатися до нього через реєстратуру.Цей відділ видає талони прийому. Терміни та правила реєстрації, обслуговування пацієнтів встановлюються на регіональному рівні. З ними можна ознайомитись у тій же реєстратурі.

Крім того, цю інформацію клієнтам зобов'язаний надати страховик (потрібно зателефонувати за номером, вказаним на бланку полісу).

Наприклад, у столиці діють такі правила забезпечення пацієнтів медичними послугами:

• направлення на первинний прийом до терапевта, педіатра – у день звернення;
• талон до лікарів-фахівців – до 7 робочих днів;
• проведення лабораторних та інших видів обстеження – теж до 7 днів (у деяких випадках до 20-ти).

Важливо! Якщо поліклініка не має можливості задовольнити потреби пацієнта, його мають направити до найближчого закладу, де надаються необхідні послугиу рамках програми ЗМС.

Швидка допомога

Скористатися екстреними медичними послугами можуть усі люди, що у країні (наявність полісу ЗМС необов'язково).

Існують нормативи, що регулюють діяльність бригад швидкої допомоги. Вони такі:

• служба швидкої допомоги відгукується на екстрені виклики протягом 20 хвилин у разі загрози життю людей:
  • нещасні випадки;
  • поранення та травми;
  • гострі недуги;
  • отруєння, опіки тощо.
• невідкладна допомога приїжджає протягом двох годин, якщо загроза життю відсутня.

Важливо! Рішення про те, яка бригада відправиться на виклик, приймає диспетчер, ґрунтуючись на інформації клієнта.

Як викликати швидку

Існує кілька варіантів звернення за екстреною медичною підмогою. Вони такі:

1. Зі стаціонарного телефону - набрати 03.
2. З мобільного зв'язку:
   • 103;

Важливо! Універсальним є останній номер – 112. Це центр координації всіх екстрених служб: скрою, пожежної, аварійної та інших. Цей номер працює на всіх апаратах за наявності зв'язку в мережі:

• з нульовим балансом;
• без або блокування SIM-картки.

Правила реагування на швидку допомогу

Оператор служби визначає, чи обґрунтовано дзвінок. Швидка приїде якщо:

• у пацієнта є ознаки гострого захворювання (незалежно від місця перебування);
• сталася катастрофа, масове лихо;
• надійшла інформація про нещасний випадок: травми, опіки, обмороження тощо;
• порушення діяльності основних систем організму, що загрожує життю;
• якщо почалися пологи чи переривання вагітності;
• розлад психоневрологічного хворого загрожує життю інших людей.

Важливо! До дітей, які не досягли року життя, служба виїжджає з будь-якого приводу.

Необґрунтованими вважаються виклики, зумовлені такими факторами:

• алкоголізм пацієнта;
• некритичне погіршення стану пацієнта клініки;
• стоматологічні захворювання;
• проведення процедур у порядку планового лікування (перев'язок, уколів та інше);
• організація документообігу (видача лікарняного, довідки, складання акта про смерть);
• необхідність транспортування пацієнта до іншого місця (клініку, додому).

Увага! Швидка надає лише екстрену допомогу. При необхідності може доставити пацієнта до стаціонарного закладу.

Куди подавати скарги на лікарів

У разі виникнення конфліктних ситуацій, грубому зверненні, недостатньому рівні послуг на лікаря можна поскаржитися:

• головного лікаря (писемно);
• у страхову компанію (за допомогою телефону та письмово);
• в МОЗ (письмово, через інтернет);
• Росздравнагляд (також).

Увага! Термін розгляду скарги становить 30 робочих днів. За результатами перевірки пацієнтові зобов'язані направити обґрунтовану відповідь у письмовій формі.

При необхідності лікаря, що лікує, можна змінити на іншого фахівця. Для цього слід написати заяву на ім'я головного лікаря лікарні. Проте зміну фахівців дозволено проводити не частіше ніж раз на рік (крім випадків переїзду).

Дорогі читачі!

Ми описуємо типові способи вирішення юридичних питань, але кожен випадок є унікальним і вимагає індивідуальної юридичної допомоги.

Для оперативного вирішення вашої проблеми ми рекомендуємо звернутись до кваліфікованим юристам нашого сайту.

Останні зміни

З 28.05.2019 р. набули чинності нові правила ЗМС, згідно з якими передбачається введення в Росії полісів єдиного зразка (паперового або електронного формату). При цьому необхідність заміни раніше виданого поліса відсутня. Крім того – якщо технічно можливо однозначно ідентифікувати застраховану особу в єдиному регістрі застрахованих осіб – то замість полісу ЗМС допускається пред'явлення паспорта (наказ МОЗ України від 28.02.2019 р. № 108н «Про затвердження Правил обов'язкового медичного страхування»).

Нові Правила передбачають суворіший контроль за дотриманням прав застрахованих, а також щільну електронну взаємодію територіального ФОМС, страхових організацій та лікувальних організацій:

• поліклініки щороку до 31 січня будуть повідомляти в ТФОМС (через єдиний портал) кількість осіб, що прикріпилися, кількість осіб під диспансерним наглядом, плани-графіки профоглядів/диспансеризації з поквартальною/помісячною розбивкою по терапевтичних ділянках; графіки роботи);
• поліклініки щодня по робочих днях до 9 ранку повинні звітувати (через портал ТФОМС) про застрахованих, які пройшли медогляд, а також про осіб, які проходять диспансеризацію;
• медорганізації, страхова медична організація (СМО) та ТФОМС щодня обмінюватимуться відомостями в електронній формі на порталі ТФОМС: стаціонари до 9 ранку повинні оновити дані про виконання обсягів медичної допомоги, вільні ліжка, прийняті/неприйняті пацієнти; поліклініками до 9 ранку оновлюються відомості про видані вчора напрямки до стаціонару; медичними організаціями, що надають спеціалізовану, у т. ч. високотехнологічну, медичну допомогу, розміщується інформація про пацієнтів, яким провели телемедичну консультацію, а СМО зобов'язана проконтролювати виконання отриманих від лікарів НМІЦ рекомендацій, та має право провести очну експертизу протягом 2-х найближчих робочих днів ;
• незалежно від згаданої взаємодії, СМО щодня не пізніше 10 ранку повідомляє стаціонарів про пацієнтів, спрямованих у такі стаціонари напередодні, а також щодня не пізніше 10 ранку повідомляє медичних організацій про кількість вільних ліжок у розрізі профілів/відділень, про пацієнтів, госпіталізація яких не відбулася;
• СМО на базі даних із порталу ТФОМС протягом робочого дня перевіряє – чи правильно направили пацієнтів до профільних медичних організацій. Якщо госпіталізація пройшла несвоєчасно, не за профілем — СМО має подати скаргу головному лікарю медичної організації-порушника та до регіонального мінохоронздоров'я, а в разі потреби – вжити заходів та перевести пацієнта;
• страхові представники СМО отримали широкий діапазон обов'язків – робота зі скаргами громадян, організація експертиз якості медичної допомоги, інформування та супроводження їх при наданні ним медичної допомоги, запрошення на диспансеризацію, контроль її проходження, формування списків «осіб на диспансеризацію» та списків громадян, які потрапили під диспансерне спостереження;
• пацієнти зможуть подивитися, коли і які медичні послуги їм надавали, і за якою вартістю: особистому кабінетіна порталі держпослуг або через ТФОМС - за допомогою авторизації в ЕСІА;
• для онкологічних пацієнтів СМО зобов'язується створювати (на порталі ТФОМС) індивідуальну історію страхових випадків (на базі реєстрів-рахунків) протягом усіх стадій надання медичної допомоги.

Оновлені Правила ЗМС безпосередньо покладають на СМО обов'язок здійснювати досудовий захист прав застрахованих осіб. У разі їх звернення зі скаргами на неякісну медичну допомогу або стягнення плати за послуги за програмою ЗМС, СМО реєструє письмові звернення, проводить медико-економічну експертизу та експертизу якості медичної допомоги.

Наші експерти відстежують усі зміни у законодавстві, щоб повідомляти вам достовірну інформацію.

Підписуйтесь на наші оновлення!

По полісу ЗМС можна безкоштовно здавати аналізи для діагностування та лікування більшості захворювань. Примус пацієнта до оплати здачі аналізів у більшості випадків незаконний, але для того, щоб уникнути зайвих витрат або повернути кошти за оплату процедур у державних клініках, необхідно знати юридичні основи взаємодії між медичними установами, їхніми пацієнтами та страховою компанією.

Які аналізи можна здати безкоштовно

Процедура надання громадянам безкоштовної медичної допомоги за полісами ЗМС регулюється такими нормативними актами:

• законом №326;
• Постановою №1403;
• законами суб'єктів РФ.

Всім громадянам РФ, які отримали поліс ЗМС, гарантована медична допомога, як за базовою, так і додатковою (регіональною) програмами. В основну програму входить як лікування встановлених лікарем патологій, а й своєчасне виявлення таких патологій, і навіть профілактичні заходи.

Перелік захворювань, що підлягають безплатній терапії по всій території РФ, коротко представлено у п. 6 ст. 35 закону № 326, а докладніше наведено у Переліку розділу 4 Постанови № 1403.

Безкоштовними є аналізи, призначені для таких цілей:

1. лікування патології, що є у Переліку;
2. діагностика цієї патології;
3. діагностика можливих супутніх патологій;
4. профілактика підозрюваної патології та супутніх захворювань.

Наприклад, лікар за симптомами, що описуються пацієнтом, підозрює конкретну патологію, яка часто супроводжується іншою патологією. Якщо аналізи на наявність основної хвороби безкоштовні, то аналізи на наявність супутнього захворювання також повинні виконуватися в рамках послуг, що оплачуються страховою компанією.

Основні лікарські стандарти, за якими проводиться лікування захворювань, перерахованих у базових та додаткових програмах, можна подивитися на сайті МОЗ РФ.

Серед основних безкоштовних видів аналізів можна назвати такі:

• аналіз крові на сифіліс - маркери, ВІЛ та інші інфекції;
  дослідження крові та плазми на вміст основних елементів (червоних тілець);
• біохімічні дослідження крові та лімфи;
• аналіз вмісту гормонів;
• біопсія тканин;
• високотехнологічні аналітичні дослідження тканин та органів (МРТ, КТ);
• рентгенівські дослідження;
• ультразвукові аналізи тканин та органів;
• зіскрібки та мазки шкірних покривів, крайньої плоті та слини.

Платними можуть бути лише дорогі аналізи при підозрі на рідкісні аутоімунні або генетичні захворювання, що рідше трапляються, ніж у 0,01 % випадків, а також аналізи естетичної медицини.

Як перевірити, чи безкоштовний аналіз

Щоб визначити законність направлення лікаря на складання платних аналізів, потрібно з'ясувати, чи входить необхідний аналіз до переліку послуг, що надаються за базовою страховою програмою.

Важливо знати, що базовий перелік послуг медичного характеру, що надаються по всій країні, може бути доповнений за рахунок:

• обласні медичні програми;
• програм роботодавця.

Регіональні програми - це бюджетні субвенції на оплату послуг, яких немає у всеросійському переліку, і які виявляються безплатно лише у конкретному суб'єкті федерації. Отримувати ці послуги можуть лише пацієнти, які мають у цьому регіоні реєстрацію та отримали страховий поліс від місцевих страховиків.

Крім того, великі роботодавці, які оплачують страхові внескиза своїх працівників, можуть надавати додаткові пакетипослуг із безкоштовних обстежень.

Для перевірки можливості здати призначений лікарем аналіз безкоштовно потрібно виконати такі дії:

1. Подивитися наявність передбачуваної лікарем патології в основному переліку, затвердженому Постановою №1403.
2. За відсутності захворювання у цьому переліку з'ясувати його наявність у переліку послуг, що надаються страховиками даного регіону чи роботодавця пацієнта.
3. З'ясувати перелік аналізів, необхідних для діагностики та лікування цього захворювання із стандартів на сайті МОЗ.

Перелік додаткових регіональних послуг можна переглянути на сайті обласного МОЗ, а послуги, що надаються за страховкою від роботодавця, перераховані у додатку до трудової угоди.

Якщо захворювання, що діагностується, є в одній із безкоштовних програм, а призначені аналізи входять у визначений МОЗ стандарт лікування даного захворювання, то у пацієнта є право на здачу даного аналізу безкоштовно.

Як отримати напрямок

На первинному прийомі пацієнту нерідко видається направлення на аналізи до платної клініки під приводом відсутності необхідного обладнанняабо реактивів у цій клініці. Важливо знати, що тільки пацієнт має право вибирати місце надання медичних послуг. Лікар може лише видати направлення на аналіз, а місце здачі та обробки результатів визначаються пацієнтом.

Отримання спрямування на безкоштовні аналізи відбувається таким чином:

1. пацієнт звертається до лікаря-фахівця для діагностики захворювання;
2. лікар визначає, які аналізи необхідно здати пацієнтові та видає направлення;
3. за відсутності можливості провести аналіз у цій клініці, лікар видає направлення до іншого медичного закладу;
4. у разі відмови співробітника клініки дати направлення на безкоштовний аналіз, необхідно писати скаргу на ім'я завідувача чи головного лікаря.

Якщо звернення до керівництва клініки не принесло результатів, а необхідний аналіз включений до переліку базових або регіональних послуг, що надаються за полісом ЗМС, пацієнту слід звертатися до представника своєї страхової компанії.

Звертатися можна як за допомогою гарячої лінії, і особисто, у представництво даного страховика у населеному пункті. У більшості страхових компаній існують спеціальні відділи, робота яких спрямована на вирішення конфліктів між медзакладами та пацієнтами

Якщо після спроб спроб направлення на безкоштовний аналіз не отримано, слід звертатися в регіональний фондмедстрахування. Такі фонди контролюють діяльність приватних страховиків у контексті дотримання прав застрахованих пацієнтів.

У ряді випадків фінансові засоби, Витрачені пацієнтом на здачу безкоштовних аналізів можна повернути. Повертати кошти можна двома способами:

• у касі поліклініки;
• у страховій компанії.

Якщо пацієнта направили на здачу платного аналізу у клініці звернення, то для повернення коштів потрібно зробити таке:

1. скласти заяву на ім'я головного лікаря про повернення коштів;
2. додати до заяви чек про оплату аналізів та договір про надані медичні послуги;
3. отримати наказ-резолюцію щодо виплати компенсації;
4. звернутися з копією наказу та паспортом до бухгалтерії медичного закладу.

У заяві зазначається повне ім'я пацієнта, його адресу за пропискою та дані паспорта, далі потрібно викласти підстави для повернення коштів, вказати витрачену суму та номер страхового поліса. Підставою необхідно вказувати наявність зданого аналізу у базовому списку послуг, куди можуть претендувати власники полісів ЗМС.

Для повернення коштів необхідно зберігати чек-квитанцію про оплату послуг та договір про платне обслуговування.

Якщо пацієнт був направлений у приватну поліклінікудля здачі аналізів, повернення витрачених грошей здійснюється через страховика, який видав поліс. Для цього необхідно звернутися до представництва страхової компанії муніципалітету та скласти заяву про повернення коштів на підставі наступу страхового випадку- необхідності здачі аналізу з базового чи додаткового переліків.

Перерахування грошей через страхову компанію зазвичай здійснюється протягом 3-8 робочих днів. Якщо внески за поліс ЗМС сплачує роботодавець, то компенсація може бути перерахована через касу підприємства або зарплатню.

Складні ситуації

При зверненні за компенсацією або при вимаганні видачі направлення в іншу медустанову пацієнт може зіткнутися з відмовою або затримкою відповіді на звернення. У більшості випадків ситуацію допомагає дозволити дзвінок фахівцям страхової компанії, яка оформила поліс, або скарга до обласного фонду ЗМС.

Якщо призначені аналізи входять у базовий список і є дорогою процедурою, то пацієнт має право вимагати надання цієї послуги безкоштовно через судові органи. Важливо враховувати, що направлення на аналізи до іншого населений пунктабо платну клініку може бути видано лише за таких обставин:

• відсутності можливості провести дані дослідження у державних клініках даного муніципалітету;
• відсутності на даний момент необхідних спеціалістів у клініці;
• відсутності призначуваного аналізу у базовому та додатковому переліках безкоштовних послуг;
• звернення особи з іншого регіону за послугою, що надається у рамках програми суб'єкта федерації.

Лікар повинен повідомляти пацієнта про безкоштовний аналог будь-якої медичної послуги. Нерідко пацієнтів обманюють, даючи направлення на платні аналізи з обіцянкою наступної компенсації, на яку пацієнт не матиме права у зв'язку з особистою відмовою від біс платної послуги.

Щоб уникнути подібного обману, потрібно уважно переглянути договір, запропонований до підпису під час проходження платних аналізів щодо наявності пункту про відмову від безкоштовної послуги. За наявності цього пункту повернути витрачені гроші можна лише за рішенням суду.

Якщо пацієнтові при наданні платної послуги відмовляються видавати договір і чек, потрібно відмовитися від оплати та звернутися зі скаргою головного лікаря та страхової компанії, оскільки дані дії персоналу незаконні.

Висновок

Більшість аналізів у державних клініках власники полісів ЗМС можуть здавати на безоплатній основі. Щоб реалізувати свої права, слід шукати призначений аналіз у переліку безкоштовних послуг та за необхідності вимагати направлення в іншу медустанову, а для повернення витрачених коштів важливо зберігати копію договору та квитанцію. Більшість складних ситуаційвирішуються шляхом звернення до представників страхової компанії.

Часто податківці ставлять під сумнів реальність послуг. В п.5 ст.38 НК РФнаписано: «Послугою з метою оподаткування визнається діяльність, результати якої не мають матеріального вираження, реалізуються та споживаються у процесі здійснення цієї діяльності». Тому іноді довести реальність наданої послуги стає дуже проблематично.

Ситуація: ТОВ «Петрушка» замовило у клінінгової компанії послуги зі збирання приміщення. На кілька місяців, поки в штат не найму прибиральницю. Як довести податківцям, що прибиральниця Глаша щодня мила підлогу, вікна, витирала пил та виносила сміття? Фотографувати Глашу у процесі надання клінінгових послуг? Або, для більшої безпеки, Глаша має надавати щоденний звіт щодо кількості вимитих підлог, квадратних метрів пилу та винесених мішків сміття. Для оцінки ефективності праці та виявлення, чи відповідає якість послуги заявленій ціні? Можливо, це абсурдно, але у доказах реальності послуг усі засоби хороші.

Компанія не досягла цілей, тому реальність послуг під сумнівом.

Компанія надала ПДВ до відрахування за консультаційні послуги, але отримала відмову податківців. Співробітники фіскальної служби запідозрили формальність угод. І такі висновки були підкріплені «розважливими» доказами:

• Відсутність деталізації послуг, наданих за спірними рахунками-фактурами, не дозволяє визначити обсяг конкретно наданих послуг та їх вартість;
• Сторони договору є взаємозалежними;
• Вироблені суспільством витрати на консультаційні витрати економічно не виправдані та не обґрунтовані;
• Акти приймання-здачі наданих послуг носять формальний характер, ідентичні за змістом та не розкривають зміст господарських операцій;
• Робота з просування та продажу не ефективна, т.к. Фірма не досягла результату, зазначеного з метою: приріст виручки від реалізації мав скласти щонайменше 20%, а, по факту виявилося 14%. У зв'язку з чим податківці дійшли висновку про невиконання умов договору із забезпечення приросту виручки від.

Проте компанія наполягала на обґрунтованості та реальності наданих консультаційних послуг:

• Між компанією та контрагентом було укладено , у якому було зазначено економічно обґрунтовані мети (створення системи ефективного управління суспільством, забезпечення найефективнішого управління використання залучених у господарський оборот виробничих, фінансових та інших ресурсів, досягнення цільових показників фінансово-господарської діяльності товариства);
• Суспільством надано документи: акти приймання-здачі наданих послуг, що містять перелік та обсяг наданих послуг, а також їх вартість, рахунки-фактури;
• Генеральний директорі головний бухгалтерконтрагента підтвердили реальність надання послуг;
• Консультування відбувалося шляхом обміну електронними повідомленнями (представлено перелік вхідних та вихідних повідомлень) та напрямків співробітників зі службовими завданнями (представлено посвідчення про відрядження, службові завдання тощо).

Більше подробиць, панове!

Проте, суд визнав доводи податківців більш переконливими:

• Відповідно до ст. 105.1 НК РФкомпанії є взаємозалежними, і цей факт вплинув на умови та результати угоди;
• Рахунки-фактури не відповідають вимогам пп. 5 п. 5 ст. 169 НК РФ, оскільки містять описи конкретних виконаних робіт, наданих послуг;
• У поданих суспільством рахунках-фактурах та актах приймання-здачі не розкрито зміст господарських операцій, акти містять лише загальну інформацію щодо наданих послуг: не містять посилання на звіти виконавців, інформацію, ким та які конкретно здійснені консультації чи надані конкретні послуги, відсутні дані про формування ціни та визначення вартості за конкретними видами наданих послуг, відсутні протоколи погодження договірної ціни.

Тому на підставі Визначення ЗС РФ №308-КГ16-14980 від 15.11.2016довела економічну невиправданість та необґрунтованість пред'явлення до відрахування ПДВ за консультаційні послуги.

Я звернулася до юристів компанії «Турів та партнери» із запитанням: «Як довести реальність послуг/робіт? Адже, якщо товар можна помацати, порахувати, сфотографувати, то послугу чи роботу торкнутися майже неможливо…» І причепитися можна, за бажання, чого завгодно…

Рамазан Чимаєв, юрист та податковий консультант«Турів та партнери»:

Для визнання взаємозалежності осіб враховується вплив, який може надаватися через участь однієї особи в капіталі інших осіб, відповідно до укладеної між ними угоди або за наявності іншої можливості однієї особи визначати рішення, що приймаються іншими особами. При цьому такий вплив враховується незалежно від того, чи може воно бути однією особою безпосередньо і самостійно або спільно з її взаємозалежними особами, які визнаються такими відповідно до цієї статті».

В п.2 ст.105.1 НК РФнаводяться конкретні приклади взаємозалежності, але річ у тому, що в п. 7написано, що суд має право визнати особи взаємозалежними за будь-якими іншими обставинами.

Відповідно до Ухвалою КС РФ від 4 червня 2007 р. №320-О-Пподаткове законодавство не використовує поняття економічної доцільності та не регулює порядок та умови ведення фінансово-господарської діяльності, а тому обґрунтованість витрат, що зменшують з метою оподаткування отримані доходи, не може оцінюватися з точки зору їх доцільності, раціональності, ефективності чи отриманого результату. З огляду на принцип свободи економічної діяльності(Стаття 8, частина 1, Конституції РФ) платник податків здійснює її самостійно на свій страх і ризик і вправі самостійно і одноосібно оцінювати її ефективність і доцільність.

На підставі Листа Мінфіну РФ від 19.06.2015 р. №03-01-18/35527 «Про проведення перевірки повноти обчислення та сплати податків у зв'язку із укладанням угод між взаємозалежними особами»

Відповідно до п.1 ст.105.17 НК РФ перевірка повноти обчислення та сплати податків у зв'язку із вчиненням угод між взаємозалежними особами проводиться федеральним органом виконавчої влади, уповноваженим з контролю та нагляду у сфері податків і зборів (далі – ФНС Росії).

При цьому угоди, які не визнані контрольованими відповідно до п. 4 ст. 105.14 НК РФ, а також угоди, за якими обсяг доходів не перевищує встановлені ст.105.14 НК РФсумові критерії, що неспроможні виступати предметом податкового контролю з метою перевірки відповідності цін ринковим цінами як у межах перевірки повноти обчислення та сплати податків, проведеної ФНС Росії, і у межах виїзних і камеральних податкових проверок.

Що ж до актів приема-сдачи наданих послуг, то правильного обліку витрат акт наданих послуг (виконаних робіт) - дуже важливий документ. Справа в тому, що якщо компанії надали послуги виробничого характеру, акт необхідний. Без нього витрати підтвердити не вдасться. Це прямо слід із п.2 ст.272 НК РФ. Але, навіть якщо йдеться про усну консультацію чи послуги зі стягнення боргів з контрагентів, одного договору буде недостатньо. І в цьому випадку, щоб уникнути претензій з боку інспекторів, необхідно придбати акт про надані послуги ( Лист Мінфіну Росії від 30 липня 2009 р. №03-03-06/1/503).

за загальному правилупри обліку витрат за наданими послугами первинної документаціїмає бути відображено, які послуги/роботи були виконані. Послуги можуть бути деталізовані або в самому Акті наданих послуг, або у додатку до нього, складеному у вигляді Звіту виконавця про виконану роботу. Тому, якщо в Актах зазначено лише загальну назву послуги (юридичні послуги, бухгалтерські послуги), то безпечнішою та правильнішою буде запитати у виконавця Звіт про виконані роботи (деталізований) та надати його перевіряльникам. Звіт підписує лише виконавець.